Отдел жилищно-коммунального
хозяйства

Гр- на  _________________________________________________________________________
Фамилия,  имя,  отчество   нанимателя,  чл. ЖСК,  владельца жилого помещения
проживающего семьей _____________ человек   в  п.______________
___________области  улица  ______________   дом №  __________  квартира  __________
в_____  комнатах жилой площадью _________  кв.м.  в ____________ комнатной  квартире.
Квартира _____________________________________________________________________
государственная,   ЖСК,     в личной собственности   -   указать

ЗАЯВЛЕНИЕ
об обмене жилого помещения
Прошу  разрешить обмен  _________________________   занимаемого жилого помещения
отдельного   или  части
с гражданином ________________________________________________________________
и выдать разрешение на вселение в жилое помещение после обмена на имя:
1. ___________________________________________________    семьей _______   человека
фамилия,  имя,  отчество
(сам, _________________________________________ ) на  ___________________________
другие члены семьи                                                                                      отдельное   или  часть
жилое помещение по адресу  ____________________________________________________
населенный пункт,  улица,  №№ дома и квартиры
2. _____________________________________________     семьей    _____________ человек
( сам, ___________________________________ )   на    _______________________________
жилое помещение по адресу:  ____________________________________________________
________________________________________________   семьей   _____________  человек
(сам, _________________________________________ ) на  ___________________________
другие члены семьи                                                                                      отдельное   или  часть
жилое помещение по адресу  ____________________________________________________
населенный пункт,  улица,  №№ дома и квартиры
Согласие на обмен совершеннолетних членов семьи имеется: 1. __________  2. _________
3. ____________  4.  ______________  5. _______________ 6. _____________  7.__________
собственноручная    роспись  членов семьи

Причина  обмена  ______________________________________________________________

Опека (попечительств ) установлена над  _________________________________________
Заявление других участников согласованного варианта обмена прилагаются.       ________
домашний
«____» ___________  200_г.                   _____________________________            Телефон          ________
личная подпись заявителя                                                              служебный

Справка жилищно-эксплуатационной службы
(действительна только в течении шести месяцев со дня выдачи)
1. Гражданин _________________________________________  семьей __________ человек
проживает в __________ комнатах жилой площадью __________ кв.м. _______
комнатной квартиры (изолированных комнат _____)  по ул. ______________ дом № _____  кв. № ____
кухня ( отдельная общая)  _________________________, общая площадь квартиры ______ кв.м.
Кроме участвующих в обмене квартире имеется еще _________ комнат,
в которых проживает ________  семьи, всего ____   человек.
Квартира _________________  Дом находиться в ведении ___________________________

госуд., ЖСК,  в личной собст.                                                                                      ЖЭС ,    ЖСК ,    ведомство

 

2. Обстоятельств, при наличии которых по действующему жилищному законодательству, обмен жилыми помещениями не допускается  (наличие иска о расторжении или изменении договора найма жилого помещения, исключении из членов ЖСК либо признании ордера недействительным; снос дома; угроза обвала дома либо обмениваемого жилого помещения; переоборудования для использования под нежилое помещение либо передача для государственных или общественных нужд; капремонт с перепланировкой или переоборудованием обмениваемого жилого помещения) не______________________
_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________
перечень  обстоятельств,   препятствующих  обмену

3. Сведения о лицах постоянно проживающих в обмениваемом жилом помещении; временно отсутствующих, за которыми на период отсутствия сохраняется право на жилое помещение; выбывших на постоянное жительство в другой населенный пункт или другое жилое помещение либо утратившим право пользования жилым помещением по другим обстоятельствам (решение нарсуда ит.п.); поднанимателях либо временных жильцах.

Выписка  из лицевого счета  или  домовой книги:

№п/п	Дата прописки (постоянно, временно)	Фамилия, имя, отчество нанимателя, членов его семьи, поднанимателей, временных жильцов	Год рождения	Родственные отношения к нанимателю	Дата убытия (постоянно, временно) причина и адрес убытия
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.

Дата выдачи справки «_____» ____________  200__г.          Регистрационный № _________

Достоверность сведений, изложенных в справке, удостоверяется:

Директор ЖКХ ________________         ________________            _____________
подпись                                             фамилия                                                служебный  телефон

Бухгалтер                                  ________________          ________________            ____________

Паспортист                               _________________         ________________            ____________

Служебные записи отдела по обмену жилых площадей:
_____________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________

Прием документов ________________________________________________________________

Обмен ___________   возможен  _____________________________________________________

Документы проверены.         Специалист отдела       _________________       ________________
подпись                                                   фамилия