АКТ

СВЕРКИ НАЧИСЛЕННОЙ И ВНЕСЕННОЙ ПЛАТЫ ЗА ЖИЛОЕ ПОМЕЩЕНИЕ

И КОММУНАЛЬНЫЕ УСЛУГИ

Москва                                         "____" _______ 200_ года

Гражданин ________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество гражданина)

паспорт серии _____ N ________ выдан ______________________________________

"___" ________ ____ года, проживающий по адресу: __________________________

(индекс, город)

__________________________________________________________________________,

(улица, дом, корпус, строение, квартира, домашний

и рабочий/мобильный телефоны)

с одной стороны, и _______________________________________________________,

(указать полное наименование ГУ ИС, филиала ГУ ГЦЖС)

именуемое в дальнейшем "ГУ ИС", в лице ___________________________________,

(должность, фамилия, имя, отчество)

действующего на основании ________________________________________________,

(устава, доверенности, N и дата)

с другой стороны, настоящим Актом подтверждают, что:

по состоянию на "___" ________ 200_ года у гражданина _____________________

__________________________ имеется задолженность по оплате жилого помещения

и коммунальных услуг в общей сумме _____________ (________________________)

рублей, из которых:

С расчетом размера имеющейся задолженности согласен __________ (__________)

(подпись, фамилия И.О.

гражданина)

"___" _________ 200_ года

Подписи сторон:

Гражданин                             ГУ ИС

__________________________________    _____________________________________

Адрес: ___________________________    Адрес: ______________________________

Телефон: _________________________    Телефон/факс: _______________________

____________ (___________________)    ____________ (______________________)

М.П.