____________________________________

                                         (в орган местного самоуправления

                                              муниципального образования

                                                  Московской области)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

    Прошу выдать свидетельство о праве на получение социальной  выплаты  на

приобретение жилого помещения или строительство индивидуального жилого дома

в рамках реализации  подпрограммы   "Обеспечение   жильем   молодых  семей"

федеральной целевой программы  "Жилище"  на  2002-2010  годы,  подпрограммы

"Обеспечение  жильем   молодых    семей"   долгосрочной  целевой  программы

Московской области "Жилище" на 2009-2012 годы"   в  20___ молодой  семье  в

составе:

супруг ___________________________________________________________________,

                    (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

паспорт: серия ________ N ___________________, выданный ___________________

_________________ "__" _____________ ____ г., проживает по адресу: ________

__________________________________________________________________________;

супруга __________________________________________________________________,

                      (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

паспорт: серия ________ N ___________________, выданный ___________________

_________________ "__" _____________ ____ г., проживает по адресу: ________

__________________________________________________________________________;

дети: ____________________________________________________________________,

                    (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

свидетельство о рождении   (паспорт - для ребенка,   достигшего   14   лет)

(ненужное  вычеркнуть), серия ___________ N _________________, выданное(ый)

_______________________________ "__" _________ ___ г., проживает по адресу:

__________________________________________________________________________;

__________________________________________________________________________,

                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

свидетельство о рождении   (паспорт - для ребенка,   достигшего   14   лет)

(ненужное  вычеркнуть), серия ___________ N _________________, выданное(ый)

_______________________________ "__" _________ ___ г., проживает по адресу:

___________________________________________________________________________

    С условиями использования социальной выплаты ознакомлен(ны)  и обязуюсь

(обязуемся) их выполнять:

    1) _________________________________________ ___________ _____________;

       (фамилия, имя, отчество совершеннолетнего  (подпись)      (дата)

                        члена семьи)

    2) _________________________________________ ___________ _____________;

       (фамилия, имя, отчество совершеннолетнего  (подпись)      (дата)

                        члена семьи)

    3) _________________________________________ ___________ _____________;

       (фамилия, имя, отчество совершеннолетнего  (подпись)      (дата)

                        члена семьи)

    4) _________________________________________ ___________ ______________

       (фамилия, имя, отчество совершеннолетнего  (подпись)      (дата)

                        члена семьи)

    К заявлению прилагаются следующие документы:

    1) ___________________________________________________________________;

              (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

    2) ___________________________________________________________________;

              (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

    3) ___________________________________________________________________;

              (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

Заявление  и  прилагаемые  к  нему   согласно   перечню  документы  приняты

"__" ____________ 20__ г.

______________________________ ___________________ ________________________

        (должность лица,         (подпись, дата)    (расшифровка подписи)

      принявшего заявление)