Для формирования тарифов
на тепловую энергию

(на бланке организации)

Анкета

1. Полное наименование организации.
2. Организационно-правовая форма.
3. Место нахождения организации, юридический и почтовый адреса, телефон, факс и, при наличии, адрес электронной почты и сайта в сети Интернет.
4. Фамилия, имя, отчество руководителя хозяйствующего субъекта, его рабочий телефон, факс.
5. Банковские реквизиты, идентификационный номер налогоплательщика (ИНН), коды ОКПО, ОКОНХ, КПП хозяйствующего субъекта.
6. Вид регулируемой деятельности.
7. Объем вырабатываемой тепловой энергии, в т.ч. на собственные нужды (в натуральных и стоимостных показателях за отчетный период, предшествующий представлению настоящей анкеты).
8. Объем продаваемой тепловой энергии в натуральных и стоимостных показателях по группам потребителей (население, бюджетные организации, прочие потребители).
9. Процентное соотношение выручки от реализации товаров, услуг по регулируемому виду деятельности от общей выручки от реализации товаров, услуг. При одновременном осуществлении двух и более регулируемых видов деятельности указанные данные предоставляются раздельно по каждому регулируемому виду деятельности.
10. Количество потребителей товаров, услуг по регулируемому виду деятельности в соответствии с таблицей:

___________________________________ ___________________ (___________________)
(должность руководителя          (подпись)            (Ф.И.О.)
хозяйствующего субъекта
- заявителя)

                                 М.П.
"__" _________ 20__ г.