В отдел социальной защиты населения администрации

                          _________________________ района Санкт-Петербурга

                           (наименование района)

                          от _____________________________________________,

                                               (Ф.И.О.)

                          проживающего(ей) по адресу: _____________________

                          _________________________________________________

                          номер телефона __________________________________

                          паспорт, серия __________________ N _____________

                          дата выдачи _____________________________________

                          кем выдан _______________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

    Прошу  подтвердить  мое  право  на  меры социальной поддержки по оплате

жилого помещения и коммунальных услуг

по категории ______________________________________________________________

в соответствии с __________________________________________________________

                    (указать наименование нормативного правового акта)

    Представлены   следующие   документы,   подтверждающие  право  на  меры

социальной поддержки (нужное отметить и дополнить):

1. Паспорт (удостоверение личности).

2. Удостоверение о праве на меры социальной поддержки _____________________

___________________________________________________________________________

            (наименование, серия, номер, дата выдачи, кем выдано)

3. Копия справки об установлении группы инвалидности.

4. Справка о регистрационном учете по месту жительства (форма 9).

5. _______________________________________________________________________.

6. _______________________________________________________________________.

7. _______________________________________________________________________.

8. _______________________________________________________________________.

"__" ______________ 200_ г.

___________________________                      __________________________

        (подпись)                                   (расшифровка подписи)

Документы приняты "__" _____________ 200_ г.

____________________________________             __________________________

(подпись лица, принявшего документы)                (расшифровка подписи)

                                                        (Оборотная сторона)

Решение отдела социальной защиты населения администрации __________________

района Санкт-Петербурга:

    Право  на  меры  социальной  поддержки  по  оплате  жилого  помещения и

коммунальных услуг ________________________________________________________

                                           (Ф.И.О.)

подтвердить с ________________________ по _______________________________

отказать  в  подтверждении  права  на меры социальной  поддержки  по оплате

жилого помещения и коммунальных услуг

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

              (указать причину отказа)

Дата

Начальник отдела социальной защиты

населения администрации ____________ района

Санкт-Петербурга                            _________ _____________________

                                            (подпись) (расшифровка подписи)