В отдел социальной защиты населения администрации

_________________________ района Санкт-Петербурга

от Ф. ___________________________________________

И. ___________________________________________

О. __________________________________________,

зарегистрированной(ого) по месту жительства:

индекс __________ адрес _________________________

_________________________________________________

______________________ тел. _____________________

Паспорт: серия __________ N _____________________

                          кем выдан _______________________________________

                          ________________ дата выдачи ____________________

                          Дата рождения заявителя _________________________

                          Место рождения __________________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

    Прошу подтвердить мое право  на  меры  социальной поддержки  по  оплате

жилого помещения и коммунальных услуг по категории ________________________

В соответствии с __________________________________________________________

                     (указать наименование нормативного правового акта)

    Представлены  следующие  документы,   подтверждающие   право  на   меры

социальной поддержки (нужное отметить и дополнить):

    1. Паспорт (удостоверение личности).

    2. Удостоверение на меры социальной поддержки _________________________

__________________________________________________________________________.

            (наименование, серия, номер, дата выдачи, кем выдано)

    3. Копия справки об установлении группы инвалидности.

    4. Справка о регистрационном учете по месту жительства (форма 9).

    5. ____________________________________________________________________

    6. ____________________________________________________________________

    7. ____________________________________________________________________

    8. ____________________________________________________________________

"__" _________________ 200_ г.                _____________________________

                                                         (подпись)

Документы приняты "__" ________ 20__ г. ___________________________________

                                       (подпись лица, принявшего документы)

Решение отдела социальной защиты населения ________________________________

района Санкт-Петербурга

Право  на  меры  социальной  поддержки  по  оплате   жилого   помещения   и

коммунальных услуг

___________________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

подтвердить с _______________________ по __________________________________

отказать в подтверждении права  на  меры  социальной  поддержки  по  оплате

жилого помещения и коммунальных услуг _____________________________________

                                            (указать причину отказа)

                               Дата _______________________________________

                               Начальник отдела социальной защиты населения

                               администрации _______________________ района

                               Санкт-Петербурга ___________________________

                                                  (подпись) (расшифровка)