Печатается на официальном бланке заявителя
в 2-х  экземплярах с указанием исходящего номера и даты
(для физических лиц допускается заполнять от руки с указанием даты)

Главному инженеру
ОАО «Ярославльводоканал»
В.Ю.Данилову

Заявка на технические условия
подключения объекта капитального строительства к сетям водоснабжения и / или водоотведения

С целью подключения к системам водоснабжения и/или водоотведения (увеличения потребляемой нагрузки) и заключения в будущем договора о подключении ___________________________________________________________________________________
(полное наименование юридического лица, Ф.И.О., паспортные данные, прописка физического лица - Заявителя)
просит определить техническую возможность подключения к системам водоснабжения и / или водоотведения (увеличения потребляемой нагрузки), подготовить и выдать технические условия подключения к системе водоснабжения и / или водоотведения принадлежащего мне объекта
___________________________________________________________________________________,
(подробно: наименование объекта, отдельных зданий, сооружений, помещений в составе объекта)

расположенного по адресу: _____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
(адрес или место расположения объекта, отдельных зданий, сооружений, помещений в составе объекта)

Характеристика и назначение объекта: _____________________________________________________________________________________
(краткая характеристика, назначение или предполагаемое использование объекта, отдельных зданий, сооружений, помещений в составе объекта, высота, этажность здания)

Планируемая подключаемая потребляемая нагрузка объекта _____________________________________________________________________________________
(указать: новая или дополнительная)

Срок сдачи объекта (ввода в эксплуатацию) ________ кв. _________ года.

Существующая общая потребляемая нагрузка объекта (заполняется только в случае реконструкции или смены назначения существующего объекта, отдельных помещений в составе существующего объекта):

Приложения к заявке:

1. Нотариально заверенные копии учредительных документов, а также документы, подтверждающие полномочия лица, подписавшего заявку на технические условия;
2. Правоустанавливающие документы на земельный участок (для правообладателя земельного участка);
3. Информацию о границах земельного участка, на котором планируется осуществить строительство объекта капитального строительства или на котором расположен реконструируемый объект капитального строительства;
4. Информацию о разрешенном использовании земельного участка;
5. Информацию о предельных параметрах разрешенного строительства (реконструкции) объектов капитального строительства, соответствующих данному земельному участку;
6. Обоснованный расчет заявленной нагрузки.

Руководитель (должность) __________________________________________ И.О.Фамилия
(подпись руководителя юридического лица)
или
________________________________                                          ________________________
(Фамилия Имя Отчество физического лица)                                     (подпись физического лица, дата)

М.П.

Исполнитель:_____________________
Контактный телефон: ______________