Печатается на официальном бланке заявителя
в 2-х  экземплярах с указанием исходящего номера и даты
(для физических лиц допускается заполнять от руки с указанием даты)

Заявка на подключение (технические условия на присоединение) объекта капитального строительства к сетям водоснабжения и / или водоотведения

 

С целью подключения к системам водоснабжения и/или водоотведения (увеличения потребляемой нагрузки) и заключения в договора о подключении __________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
(полное и сокращенное наименование заказчика - юридического лица, фамилия, имя , отчество заказчика – физического лица реквизиты документа, удостоверяющего его личность, место нахождение (место жительства), почтовый адрес и иные способы обмена информацией (телефон, факс, адрес электронной почты)
просит определить техническую возможность подключения к системам водоснабжения и/ или водоотведения (увеличения потребляемой нагрузки), подготовить и выдать условия подключения к системе водоснабжения и / или водоотведения, заключить договор о подключении, принадлежащего мне (нам) объекта
__________________________________________________________________________________,
(подробно: наименование объекта, отдельных зданий, сооружений, помещений в составе объекта)
расположенного по адресу: ___________________________________________________________________________________
(адрес или место расположения объекта, отдельных зданий, сооружений, помещений в составе объекта)
Характеристика и назначение объекта: ___________________________________________________________________________________
(краткая характеристика, назначение или предполагаемое использование объекта, отдельных зданий, сооружений, помещений в составе объекта, высота и этажность здания)
Технические условия № ____ от «__» _______  _____ года
Подключенная потребляемая нагрузка объекта ________________________________________________________________
(указать: новая или дополнительная)

	Потребляемая нагрузка,
	Водоснабжение	Водоотведение
Всего по объекту, м3/сут, в т.ч
хозяйственные нужды, м3/сут
производственные нужды, м3/сут
Пожаротушение, л/сек

Кадастровый номер земельного участка, на котором осуществляется строительство (реконструкция) объекта капитального строительства:
_____________________________________________________________________________________
Срок сдачи объекта (планируемая дата ввода в эксплуатацию)       _______ кв.(месяц) _______ г.
Дата подключения объекта капитального строительства _______ кв.(месяц) _______ г.
Существующая общая потребляемая нагрузка объекта
(заполняется только в случае реконструкции или смены назначения существующего объекта, отдельных помещений в составе существующего объекта):

	Потребляемая нагрузка,
	Водоснабжение	Водоотведение
Всего по объекту м3/сут в т.ч
хозяйственные нужды м3/сут
производственные нужды м3/сут
пожаротушение л/сек

Подавая настоящую заявку, мы (я) понимаем(-ю), что она является офертой (нашим (моим) предложением заключить договор о подключении) в соответствии с п.7 Правил заключения и исполнения публичных договоров о подключении к системам коммунальной инфраструктуры, утвержденных постановлением Правительства РФ от 09.06.2007 №360, и обязуемся(-юсь) подписать направленные нам (мне) экземпляры договора (ч.1.ст.445 ГК РФ).

Подавая настоящую заявку (оферту), мы (я) подтверждаем(-ю), что ознакомились(-лся) с условиями о размере и порядке внесения платы за подключение, об основаниях и условиях расторжения договора о подключении к сетям водоснабжения и водоотведения, а также об ответственности за нарушение его условий. Данные условия являются для нас (меня) приемлемыми.

Приложения к заявке:

• Заверенные копии учредительных документов, а также документы, подтверждающие полномочия лица, подписавшего заявку на подключение, копия паспорта для физических лиц;
• нотариально заверенные копии правоустанавливающих документов на земельный участок;
• ситуационный план расположения объекта с привязкой к территории;
• топографическую карту участка в масштабе 1:500 с указанием всех наземных и подземных коммуникаций и сооружений, согласованную с организациями, эксплуатирующими указанные объекты;
• баланс водопотребления и водоотведения подключаемого объекта с указанием видов водопользования, в том числе при пожаротушении;
• сведения о составе сточных вод, намеченных к сбросу в систему канализации;
• сведения о субабонентах;
• обоснованный расчет заявленной нагрузки.

Руководитель (должность) _________________________________________________ И.О.Фамилия
(подпись руководителя юридического лица)
М.П.

или
________________________________                                          ________________________
(Фамилия Имя Отчество физического лица)                                (подпись физического лица, дата)

Исполнитель:_____________________
Контактный телефон: ______________