Начальнику отдела социальной защиты населения

администрации ___________ района Санкт-Петербурга

от ______________________________________________

 (Ф.И.О. супруга)

Зарегистрирован по адресу: ______________________

Фактически проживает: ___________________________

Паспорт: серия _____________ N __________________

Выдан: __________________________________________

 (дата выдачи, кем выдан)

_________________________________________________

Начальнику отдела социальной защиты населения

администрации ___________ района Санкт-Петербурга

от ______________________________________________

 (Ф.И.О. супруга)

Зарегистрирован по адресу: ______________________

Фактически проживает: ___________________________

Паспорт: серия ______________ N _________________

Выдан: __________________________________________

              (дата выдачи, кем выдан)

_________________________________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

    В  соответствии  с  постановлением  Правительства  Санкт-Петербурга  от

25.04.2005  N 549  "О  премии  Правительства  Санкт-Петербурга  "Золотым  и

бриллиантовым юбилярам супружеской жизни" просим установить премию в  связи

с _________________________________ юбилеем супружеской жизни.

      (золотым, бриллиантовым)

    Брак зарегистрирован _________________________________________________.

                                      (дата регистрации брака)

    Выплату премии произвести _____________________________________________

__________________________________________________________________________.

         (указать кому, куда или на счет кого производить выплату)

    Несу   ответственность   за   достоверность   и    полноту    сведений,

представленных в органы социальной защиты населения.

"___" ______________ 20__ г.               ________________________________

                                                  (подпись юбиляра)

"___" ______________ 20__ г.               ________________________________

                                                  (подпись юбиляра)

    Перечень представленных документов: ___________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

    Заявление зарегистрировано: ____________________ 20__ г.

                         __________________________________________________

                            (подпись, Ф.И.О. и должность работника органа

                                         социальной защиты)

---------------------------------------------------------------------------

                              (линия отреза)

                           Расписка-уведомление

    Заявление и др. документы гр. _________________________________________