В отдел социальной защиты населения администрации

   _________________________ района Санкт-Петербурга

   от Ф. ___________________________________________

      И. ___________________________________________

    О. __________________________________________,

    зарегистрированной(ого) по месту жительства:

    индекс _____________ адрес ______________________

    _________________________________________________

    _____________________ тел. ______________________

        Паспорт: серия ___________ N ____________________

                          кем выдан _______________________________________

                          ___________________ дата выдачи _________________

                          Выплатное предприятие ___________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

    В соответствии с Законом  Санкт-Петербурга от  17.11.2004  N 589-79  "О

мерах социальной поддержки отдельных категорий граждан в  Санкт-Петербурге"

прошу установить мне ежемесячную социальную выплату к пенсии.

    Получаю пенсию _____________________ в ________________________________

                        (вид пенсии)         (указать выплачивающий орган)

    Получаю выплаты к пенсии ______________________________________________

                             (указать: не получаю или получаю, вид выплаты)

    Проинформирована,  что  ежемесячная   социальная   выплата  назначается

на срок  12  месяцев  с  ежегодным    подтверждением  права  на  социальную

выплату.

    Обязуюсь  в  течение  2  недель  сообщить  в  орган  социальной  защиты

населения о поступлении и увольнении с работы, изменении размера пенсии,  о

назначении выплат  к  пенсии  из  других  источников,  об  изменении  места

жительства и других обстоятельствах, влияющих  на  право,  размер  и  сроки

получения ежемесячной социальной выплаты.

    В случае  переплаты  установленной   ежемесячной   социальной   выплаты

к   пенсии  обязуюсь  внести  излишне  выплаченную  сумму  на  счет  органа

социальной защиты населения.

"__" ____________ 20__ года      Подпись заявителя ________________________