В отдел социальной защиты населения администрации

      _________________________ района Санкт-Петербурга

от Ф. ___________________________________________

   И. ___________________________________________

   О. __________________________________________,

   зарегистрированной(ого) по месту жительства:

   индекс _____________ адрес ______________________

   _________________________________________________

   ____________________ тел. _______________________

   Паспорт: серия ___________ N ____________________

                          кем выдан _______________________________________

                          _______________ дата выдачи _____________________

                          Дата рождения заявителя _________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

    В соответствии с постановлением Правительства  Российской Федерации  от

02.08.2005 N 475 "Об оплате членам семей погибших (умерших)  военнослужащих

и сотрудников некоторых федеральных  органов  исполнительной  власти  жилых

помещений,  коммунальных  и  других  видов  услуг  и  выплате  им  денежной

компенсационной выплаты в связи с этими расходами"

Я, _______________________________________________________________________,

                         (фамилия, имя, отчество)

и  указанные  ниже  члены  семьи   погибшего   (умершего)   военнослужащего

(сотрудника федерального органа исполнительной власти) ____________________

                                                      (наименование органа,

___________________________________________________________________________

                           где проходила служба)

__________________________________________________________________________,

               (фамилия, имя, отчество погибшего (умершего))

проживающие совместно со мной:

    1) ____________________________________________________________________

                            (Ф.И.О., адрес регистрации)

    2) ____________________________________________________________________

                            (Ф.И.О., адрес регистрации)

    3) ____________________________________________________________________

                           (Ф.И.О., адрес регистрации)

имеют право на денежную компенсацию.

    Прошу назначить и выплачивать причитающуюся компенсацию на имя:

___________________________________________________________________________

путем перечисления  средств на счет в Сбербанке Российской  Федерации  либо

через почтовое отделение: _________________________________________________

                           (номер филиала банка и номер счета либо номер

                               почтового отделения по месту жительства)

    Сообщаю, что денежную компенсацию в органах социальной защиты населения

я и указанные члены семьи ________________________________________________.

                                (не получали, при получении указать -

                                     Ф.И.О. получателя, адрес)

    Льгота при оплате жилой площади,  коммунальных  и  иных  видов услуг  в

соответствии  со  ст.  21  Федерального  закона  от  12.01.1995  N 5-ФЗ  "О

ветеранах" ни мне, ни членам семьи не предоставляется.

    С постановлением Правительства Российской Федерации от 02.08.2005 N 475

я и указанные члены семьи ознакомлены.

    Я и указанные члены семьи  обязуемся  своевременно  информировать орган

социальной  защиты  населения  об  изменении  условий,   обязательных   для

получения компенсационной выплаты (о перемене места жительства,  вступлении

в брак, достижении детьми 18 лет, об окончании обучения, изменении  состава

семьи и др.)

"__" ________________ 20__ года     Подпись заявителя _____________________