В отдел социальной защиты населения администрации

_________________________ района Санкт-Петербурга

от Ф. ___________________________________________

И. ___________________________________________

О. __________________________________________,

зарегистрированной(ого) по месту жительства:

индекс ___________ адрес ________________________

_________________________________________________

_____________________________ тел. ______________

Паспорт: серия __________ N _____________________

кем выдан _______________________________________

                          ________________ дата выдачи ____________________

                          Дата рождения заявителя _________________________

                          Место рождения __________________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

    Прошу произвести  выплату  компенсации  страховой  премии  по  договору

обязательного    страхования    гражданской    ответственности    владельца

транспортных средств (ОСАГО) за _______ год в размере 50% в соответствии  с

постановлением  Правительства  Санкт-Петербурга  от  14.03.2006  N 253  "Об

утверждении правил  выплаты  инвалидам,  получившим  транспортное  средство

через органы социальной защиты населения, компенсации страховых  премий  по

договору обязательного страхования  гражданской  ответственности  владельца

транспортного средства".

______________________                             ________________________

       (дата)                                              (подпись)

---------------------------------------------------------------------------

                              (линия отреза)

                           Расписка-уведомление

    Заявление и др. документы гр. _________________________________________