"___"________ 20___ г.

_____________ районный (городской) народный суд

____________________ области (края, республики)

Судья ___________________________

(Ф.И.О.)

Взыскать в пользу ____________________________________________________

(наименование и адрес взыскателя)

с ____________________________________________________________________

(наименование и адрес должника)

______________ рублей, неустойку __________________________рублей, а также

возврат госпошлины в сумме __________________ рублей.

Судья ______________________ (_________________)

М.П.