Приложение №  2

З А Я В К А на выдачу технических условий

На стадии: Проект - __        Рабочий проект- __          Временные ТУ- __                                                     

Название организации  __________________________________________________________________________

Адрес организации  _____________________________________________________________________________

Наименование объекта __________________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Адрес объекта, Округ____________________________________________________________________________

Водоснабжение -  __        Канализование -  __   Электрозащита трубопровода -  __  

Непрерывный цикл водоснабжения:    да -   __            нет -  __

Характеристика объекта: Новое строительство -  __     Реконструкция -   __     Капитальный ремонт -  __

Цель использования объекта_____________________________________________________________________

Этажность _______Общая площадь объекта (кв.м.) ___________ Год ввода в эксплуатацию  ____________

Инвестор_________________________________________________________________________

Общий расход воды_____________м.куб/сут_____________ л/сек.

Объем сточных вод ____________м.куб/сут.,  ____________л/сек.,      В том числе:

Пожарных кранов (кол-во струй х л/сек)________ спринклеров (л/сек)_______дренчеров (л/сек)_________

Номера существующих вводов и расход воды по каждому из них:

Ф.И.О. отв. за вопросы водоснабжения и водоотведения со стороны заказчика_________________________

Подпись _________________________ Контактный телефон __________________________________________

№ телефона секретаря_________________________

Руководитель предприятия _______________________/_______________________________________________

М.П.

(Оборотная сторона заявки)

Служебные отметки:

Принял и проверил _____________________________________________________________

Расписка в получении ТУ:

 № Доверенности______________________________Дата доверенности_________________

 Получил (Ф.И.О.) _____________________________ Подпись _________________________

 Должность__________________________Дата получения ____________________________

 № телеф._______________________________________________________________________