____________________________________________________________
(наименование отдела социальной защиты населения
администрации района Санкт-Петербурга)
ЗАЯВЛЕНИЕ
О НАЗНАЧЕНИИ ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ ПОЖИЗНЕННОЙ
КОМПЕНСАЦИОННОЙ ВЫПЛАТЫ
от ________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Принадлежность к гражданству - гражданин Российской Федерации,
постоянно зарегистрированный по месту жительства в Санкт-Петербурге:
___________________________________________________________________________
(адрес, телефон)
Наименование документа, | Дата выдачи | ||
Номер документа | Дата рождения | ||
Кем выдан | Место рождения |
Законный представитель недееспособного лица
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
___________________________________________________________________________
(адрес, телефон)
Наименование документа, | Дата выдачи | ||
Номер документа | Дата рождения | ||
Кем выдан | Место | ||
Наименование документа, | |||
Номер документа | Дата выдачи | ||
Кем выдан |
Прошу назначить мне ежемесячную пожизненную компенсационную выплату в
соответствии с Законом Санкт-Петербурга "О компенсационных выплатах лицам,
подвергшимся политическим репрессиям и впоследствии реабилитированным" и
перечислять ее в ________________________________________________________.
Предупрежден(а) об ответственности за представление ложной информации и
недостоверных документов. Против проверки представленных мною сведений
не возражаю.
______________ _________________
(дата) (подпись)
Данные, указанные в заявлении, соответствуют документу, удостоверяющему
личность.
________________________________
(подпись специалиста)
Перечень представленных документов | Дата возврата документов, |
1. | |
2. |
Расписка-уведомление
Заявление и др. документы
гр. _______________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Регистрационный | Принял | |
Дата приема заявления | Подпись специалиста | |
---------------------------------------------------------------------------
(линия отреза)
Расписка-уведомление
Заявление и др. документы
гр. _______________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Регистрационный | Принял | |
Дата приема заявления | Подпись специалиста | |