В отдел социальной защиты населения администрации

   _________________________ района Санкт-Петербурга

от Ф. ___________________________________________

  И. ___________________________________________

 О. __________________________________________,

 зарегистрированной(ого) по месту жительства:

 индекс _____________ адрес ______________________

 _________________________________________________

 _____________________ тел. ______________________

Паспорт: серия _________ N ______________________

                          кем выдан _______________________________________

                          ____________________ дата выдачи ________________

                          Дата рождения заявителя _________________________

                          Место рождения __________________________________

                          Данные удостоверения Ветеран войны: серия _______

                          N ________________ от ___________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

    В соответствии с  Законом  Санкт-Петербурга  от  28.02.2007  N 90-19 "О

дополнительном ежемесячном обеспечении тружеников тыла в  Санкт-Петербурге"

прошу назначить мне дополнительное материальное обеспечение (ДМО).

    Выплату прошу перечислять

в _________________________________________________________________________

                       (почтовое отделение, Сбербанк)

___________________                                   _____________________

      (дата)                                                  (подпись)

---------------------------------------------------------------------------

                              (линия отреза)

                           РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

Заявление и др. документы гр. _____________________________________________